勉政復決字[2023]3號

申請人：楊某

申請人：李某

被申請人：勉縣醫(yī)療保障局，住所：勉縣金牛大道人力資源大樓五樓。

法定代表人：楊力群，局長。

    申請人因?qū)Ρ簧暾埲?span>2023年4月23日作出的勉醫(yī)保處字〔2023〕第01號《行政處理決定書》不服，于2023年6月17日向本機關(guān)申請行政復議。本機關(guān)于2023年6月21日依法予以受理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

申請人請求：撤銷被申請人作出的勉醫(yī)保處字〔2023〕第01號《行政處理決定書》，重新作出處罰決定。

申請人稱：申請人二人系夫妻關(guān)系，雖然涉嫌騙取國家醫(yī)保，但申請人主觀上并無騙取國家醫(yī)保的意識，且申請人犯罪情節(jié)輕微，主動投案自首，并且在勉縣醫(yī)保局行政立案前主動退還醫(yī)保基金，具有減輕并且從輕行政處罰的情節(jié)，勉縣醫(yī)保局行政處罰過重，并且沒有相關(guān)法律依據(jù)。請求撤銷被申請人作出的行政處理決定書，重新作出處罰決定。

被申請人答復稱：

一、案件事實調(diào)查清楚

被申請人接漢中市醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)辦群眾舉報周家山鎮(zhèn)村民楊某發(fā)生一起工傷后，通過不法手段騙取醫(yī)保基金17500元。經(jīng)調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)存在第三方責任，而其住院期間和報銷過程中楊某隱瞞事實，非法報銷醫(yī)保基金13769.22元，構(gòu)成欺詐騙保事實違法線索，其行為涉嫌犯罪。被申請人將案件移送勉縣公安局，公安局調(diào)查終結(jié)后向勉縣人民檢察院送達起訴意見書，勉縣人民檢察院對案件審查后，對李某、楊某、張某作出相對不起訴決定，向被申請人發(fā)起檢察意見書，建議對李某、楊某、張某作出相應的行政處罰。

違法事實:2021年4月2日楊某師傅(萬某)在開挖掘機時不慎將重物壓在楊某身上，后被送至漢中市中心醫(yī)院，以“腰1椎體壓縮性骨折”住院18天,醫(yī)療費用共計38261.33元。2021年4 月 22 日，李某向勉縣醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦中心提交虛假材料，辦理醫(yī)保報銷審批手續(xù)，在《漢中市城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)保報銷登記表》中，楊某在明知表中“受傷原因”為其夫婦二人虛構(gòu)事實的情況下仍簽字確認;2022年5月8日審批通過后李某又電話委托楊某父親楊某某到勉縣醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦中心辦理后續(xù)報銷手續(xù)，因楊某某不識字，李某又委托楊某表弟張某(期間李某將楊某致傷的真實原因告知了張某，并要求張某幫其隱瞞)協(xié)助楊某某向勉縣醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦中心提交虛假材料，幫助辦理了醫(yī)保報銷手續(xù)，張某同意李某的請求并在勉縣醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦中心提交的《承諾書》中寫道楊某的受傷原因為“修挖掘機不慎從挖機上面摔下受傷”,并承諾楊某受傷沒有第三方責任，違法報銷基本醫(yī)療基金13259.84元，大病保險基金報銷509.38,元，合計報銷13769.22元。

二、行政處罰程序合法

被申請人于2023年3月15日收到勉縣人民檢察院檢察意見書后，報請領(lǐng)導同意后立即立案，向行政相對人（申請人）送達立案通知書(勉醫(yī)保立通字〔2023〕第01號)，并詢問相關(guān)情況，行政相對人表示事實經(jīng)過都清楚，同意立案。辦案人員針對整個案件形成調(diào)查終結(jié)報告，行政相對人也向被申請人提出做寬大處理申請，隨后召開勉縣醫(yī)保局案件審理會集體討論，最終形成一致擬處罰意見，并向當事人下發(fā)行政處罰事先告知書(勉醫(yī)保罰告字〔2023〕第01號)，并告知當事人有陳述、申辯的權(quán)利，當事人表示無異議(具體見勉縣醫(yī)療保障局陳述、申辯筆錄)，于2023年4月23日對行政處罰相對人依法作出勉縣醫(yī)療保障局行政處理決定(勉醫(yī)保處字〔2023〕第01號)。并于2023年4月24日送達行政處罰對人。行政處罰相對人在規(guī)定的時間內(nèi)沒有繳納行政罰款，勉縣醫(yī)療保障局于2023年6月5日送達了督促履行義務催告書(勉醫(yī)保催字〔2023〕第01號)。

勉縣醫(yī)療保障局對行政處罰相對人作出的行政處罰證據(jù)充足、程序合法。

三、行政處罰有據(jù)

1、《社會保險法》第三十條規(guī)定:“下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍”:(一)應當從工傷保險基金中支付的;(二)應當由第三人負擔的;(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的。

2、《社會保險法》第八十八條:“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。”

3、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條規(guī)定:個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月:(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;(二)重復享受醫(yī)療保障待遇;(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

4、陜西省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<陜西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)實施細則(試行)的通知》第十二條規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門應當從輕處罰。(二)醫(yī)療保障行政部門對違法行為立案前，主動對基金使用行為進行自查，改正違法行為并主動上繳違法所得的和(六)積極配合行政機關(guān)查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據(jù)材料的。

鑒于李某、楊某、張某犯罪情節(jié)輕微，具有自首情節(jié)，行政處罰做出之前退還騙取的醫(yī)保基金，系初犯且自愿認罪認罰，被申請人研究決定對其進行從輕處理，以規(guī)定值最低限度進行處罰。

1、責令李某、楊某、張某退回醫(yī)保基金(已退回)，并處騙取醫(yī)保基金數(shù)額2倍行政罰款27538.44元;

2、對李某、楊某暫停基本醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月;張某暫停基本醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)結(jié)算4個月。

綜上所述，被申請人作出的行政處理決定書認定事實清楚、證據(jù)充分、適用法律法規(guī)正確、處理程序合法，請維持答復人的處理決定。

經(jīng)審理查明：申請人楊某、李某系夫妻關(guān)系，2021年4月2日，楊某在萬某經(jīng)營漢臺區(qū)宗營鎮(zhèn)誠信挖掘機維修廠內(nèi)幫助萬某維修挖掘機,萬某駕駛另外一臺挖掘機吊裝發(fā)動機缸蓋時，因萬某操作不當將挖掘機挖斗壓在楊某左側(cè)肩膀部位，致楊某從高約3米的挖掘機配重鐵上墜落在地上后腰椎受傷，萬某當場駕車將楊某送往漢中市中心醫(yī)院治療。李某與楊某故意向漢中市中心醫(yī)院隱瞞楊某腰椎受傷存在第三方責任的事實，虛構(gòu)楊某受傷原因。2021年4月 20 日楊某出院。楊某住院治療期間所花費的38261.33元由萬某承擔，萬某合計繳納42000元，剩余3738.67元。

2021年4月22日，李某向勉縣醫(yī)療保障服務中心提交虛假材料，辦理醫(yī)保報銷審批手續(xù)，在《漢中市城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)保報銷登記表》中，楊某在明知表中“受傷原因”為其夫婦二人虛構(gòu)事實的情況下仍簽字確認;2022年5月8日，審批通過后李某又電話委托楊某父親楊某某到勉縣醫(yī)療保障服務中心辦理后續(xù)報銷手續(xù)，因楊某某不識字，李某又委托楊某表弟張某(期間李某將楊某致傷的真實原因告知了張某，并要求張某幫其隱瞞)協(xié)助楊某某向勉縣醫(yī)療保障局提交虛假材料，幫助辦理醫(yī)保報銷手續(xù),張某同意李某的請求并在勉縣醫(yī)保局提交的《承諾書》中寫道楊某的受傷原因為“修挖掘機不慎從挖機上面摔下受傷”，并承諾楊某受傷沒有第三方責任;2021年5月12日李某持醫(yī)保報銷手續(xù)到漢中市中心醫(yī)院醫(yī)保科對楊某住院期間費用進行報銷，共計詐騙國家醫(yī)保基金 13769.22 元，該筆涉案資金連同楊某住院期間未花費的預繳住院費共計 17507.89元打入了楊某的卡號為 6217004130012966441的中國建設銀行卡中。

2022年3月23日李某、楊某騙保被舉報，2022年3月29日，李某將騙取的13769.22元醫(yī)保基金全部退還漢中市中心醫(yī)院。

以上事實有下列證據(jù)證明：1、勉醫(yī)保處字〔2023〕第01號《行政處理決定書》；2、勉縣公安局黃龍派出所詢問筆錄、訊問筆錄、立案決定書；3、勉縣人民檢察院不起訴決定書（勉縣檢刑不訴〔2023〕71、72號）；4、勉縣醫(yī)療保障局立案審批表、詢問筆錄、案件集體討論記錄、告知書等其他行政處罰案件資料。

本機關(guān)認為：申請人楊某、李某通過隱瞞受傷原因騙取醫(yī)保基金13769.22元的違法事實，違反了《社會保險法》第三十條和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十條的規(guī)定，經(jīng)勉縣公安局黃龍派出所、勉縣人民檢察院、被申請人的調(diào)查取證認定事實清楚。被申請人依據(jù)《社會保險法》第八十八條、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條和陜西省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<陜西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)實施細則(試行)的通知》第十二條規(guī)定作出的處罰決定，適用法律依據(jù)正確。被申請人的取證、案件調(diào)查終結(jié)報告、提出行政處罰意見、重大案件集體討論等程序均符合法律規(guī)定，程序合法。

 綜上，被申請人作出的行政處理決定書，認定事實清楚，適用法律法規(guī)正確，程序合法，內(nèi)容適當。根據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第二十八條第一款第（一）項及《中華人民共和國行政復議法實施條例》第四十三條的規(guī)定，本機關(guān)決定如下：

維持被申請人勉縣醫(yī)療保障局所作出的勉醫(yī)保處字〔2023〕第01號《行政處理決定書》。

申請人如對本決定不服，可以自收到本決定之日起15日內(nèi)，向勉縣人民法院提起行政訴訟。

                                          勉縣人民政府

                                            2023年8月8日